江苏省常州技师学院采购项目履约验收评价表

（货物类）

项目名称
需求部门
供应商全称
合同名称
合同金额

（成交金额）
分期验收	□是 □否	分期情况	项目共分 期

本次为第 期验收
验收时间
验收地点
验收内容	货物清单与合同一致	□合格 □不合格
品牌、型号、数量、外观	□合格 □不合格
技术、性能指标	□合格 □不合格
安装调试及运行（使用）情况	□ 合格 □不合格
质量证明文件、检测报告等	□ 合格 □不合格
售后服务承诺情况	□ 合格 □不合格
合同履约时间、地点、方式	□ 合格 □不合格
其他	□ 合格 □不合格
存在问题及改进意见	由验收小组组长填写，可另附页，没有填“无”
验收小组评审意见
成员	姓名	所在部门/单位	验收意见

（同意/不同意通过验收）	签名
组长

□ 同意 □不同意
组员

□ 同意 □不同意
组员

□ 同意 □不同意
组员

□ 同意 □不同意
组员

□ 同意 □不同意
最终结论	□ 合 格 （货物符合各项要求，通过履约验收）

□ 限期整改 （详见上述说明，经协商，供应商承诺在 年 月 前完成整改，整改后经复验如合格，视为通过验收）

□ 不 合 格 （货物存在重大不符项，详见上述说明。本次验收不予通过，供应商按合同约定承担相应责任）

验收小组组长签字：

日 期：
需求部门意见：

负责人签名：

（公章）	供应商确认：

法人或授权代表签名：

（公章）

说明：

当采购货物30万（含）以上的项目须填写该表，并打印签字盖章后上传至采购管理系统。

验收工作由需求部门组织，确定1名验收小组组长，直接参与项目采购的人员，不得作为验收小组组长。人员包括需求部门采购经办人、资产管理员，归口管理处室、资产管理处工作人员，也可有第三方专家、代理等人员参与验收，人数应为3人以上的单数。

凡涉及签名处必须手工填写。

最终结论为“限期整改”的，复验结束后应形成复验报告，验收小组签字后补传至采购管理系统。